20 ноября
При правильном положении бровей блефаропластика верхних век — основа хирургического омоложения области глаз. Она выполняется и как изолированная процедура, и в сочетании с исправлением птоза, и с другими нехирургическими и хирургическими методами эстетической коррекции.
Блефаропластика продолжает оставаться в 2022 году одной из самых распространенных инвазивных косметических операций на лице. За последние 20 лет количество таких операций, проведенных в мире, возросло более чем в два раза.
Арабские хирурги Авиценна и Ибн Рашид описали значение избыточных складок в ухудшении зрения еще в 1000 лет назад. Они вырезали участки кожного покрова, чтобы улучшить зрение, и это стало первым примером хирургического подхода к коррекции области глаз.
В 1818 году немецкий офтальмолог Карл Фердинанд фон Грефе впервые ввел термин «блефаропластика». С тех пор эта процедура эволюционировала и стала наиболее часто выполняемой операцией эстетической коррекции на лице. Кроме того, она считается вариантом выбора для коррекции возрастных изменений по функциональным показаниям. Косметический вариант чаще всего проводится на пятом десятилетии жизни.
Блефаропластика проводится чаще у женщин, чем у мужчин. И женщины обращаются за ней в более молодом возрасте, чем мужчины.
В этой статье рассказывается о сущности возрастных изменений верхних век и описываются хирургические методы коррекции этих изменений. Вы узнаете, что и как делает хирург на разных этапах и сможете понять смысл действий врача.
Почему с возрастом веки провисают и их нужно подтягивать?
Возрастные изменения обусловлены сочетанием дегенеративных и патологических процессов (воздействие солнца), которые изменяют кожные покровы и окологлазные структуры.
Дерматохалазис (провисание век) — распространенное состояние с избытком и атрофией кожи, в основном вызванное старением. Сообщается, что общая распространенность дерматохалазиса среди лиц старше 45 лет составляет 16%, и он чаще встречается у мужчин.
Старение и воздействие солнца становятся основными факторами, вызывающими снижение эластичности в дермальном слое кожных покровов за счет уменьшения количества коллагеновых и эластичных волокон. Эпидермис атрофируется, снижается содержание коллагена, происходят биохимические изменения в эластических волокнах.
С возрастом ослабевает и глазничная (орбитальная) перегородка, представляющая собой растяжимый анатомический слой века. Раньше считалось, что круговая мышца глаза за счет своего ослабевания тоже способствует провисанию. Но новые данные свидетельствуют о том, что она сохраняет свою структуру и функцию с возрастом и не обязательно становится фактором, способствующим дерматохалазису.
Действие силы тяжести на жир, расположенный под верхним веком, приводит к его смещению вниз и кпереди из-за потери упругости орбитальной перегородки и мышечной поддержки жировых подушечек.
Расхождение или слабость апоневроза (широкого сухожилия) леватора (мышцы, поднимающей верхнее веко) также способно вызвать птоз, связанный с дерматохалазисом. Возникающая в результате потеря эластичности создает расширенные и растянутые участки эпидермиса. Это конечно же способствует развитию избыточности тканей.
Показания к блефаропластике верхних век
Показания к проведению блефаропластики верхних век бывают чисто косметическими (уменьшение признаков старения) или функциональными (чтобы снять препятствия для зрения из-за нависания кожных покровов). А бывают комплексными, включающими как эстетические, так и функциональные причины.
Этапы проведения блефаропластики верхних век
Классическая блефаропластика верхних век предусматривала агрессивную резекцию кожи и жира. Это часто приводило к потере объема в области века. Чрезмерная резекция без надлежащей фиксации бровей также приводила к миграции более тяжелой кожи бровей в область верхнего века, что способствовало ухудшению внешнего вида. Удаление порой бывало настолько агрессивным, что правильное положение бровей не могло быть достигнуто без лагофтальма (невозможность полностью закрыть глаза) и, как следствие, развития синдрома сухого глаза. Недавние достижения в понимании анатомии, гистопатологии и процесса старения привели к пересмотру хирургических методов.
За последние несколько лет произошли кардинальные изменения в выполнении блефаропластики верхних век. В отличие от обширных резекций, которым учили раньше пластических хирургов, консервативная резекция кожи с адекватной умеренной резекцией жира и созданием четко очерченной и глубокой складки верхнего века стало идеальным результатом операции. Якорная или складчатая блефаропластика дает гораздо более предсказуемую и чистую глазную складку, чем стандартные предыдущие варианты.
Метод апоневроза леватора, который превратился в якорный метод фиксации, создает динамическую складку с естественным и предсказуемым прилеганием между апоневрозом леватора и глубокими слоями дермы. Это предпочтительный метод блефаропластики верхних век.
Методика предусматривает наружный разрез в складке верхнего века. Проводится как изолированная верхняя блефаропластика, так и сочетание ее с бровопексией при помощи методов прямого и непрямого подъема. Кроме того, одновременно могут выполняться внутренняя или внешняя коррекция птоза, кантопластика и нижняя блефаропластика.
Проведение состоит из нескольких этапов.
- подготовка к блефаропластике;
- маркировка;
- обезболивание;
- удаление лишней кожи и избытка круговой мышцы глаза;
- удаление или перемещение жировой клетчатки;
- закрытие разреза;
- Последующий уход
Подготовка к блефаропластике верхних век
Врачу необходимо собрать полный медицинский анамнез и провести тщательное офтальмологическое обследование. Особое внимание следует обратить на предшествующие травмы или оперативные вмешательства. Следует провести обследование на предмет заболеваний щитовидной железы и синдрома сухого глаза. История нарушений свертываемости крови и использование антикоагулянтов требует особого внимания и временной отмены препаратов такого типа. Проводится фотографирование исходного состояния окологлазничных тканей.
Разметка
Хирург тонкой маркерной ручкой отмечает линии разреза. Если необходимо изменение естественного положения складки, надрез может быть сделан в желаемом месте послеоперационной складки, а не в естественной. Естественная складка обычно располагается на 8-11 мм выше края века у женщин и на 6-9 мм у мужчин.
Чтобы оценить количество удаляемой кожи, врач обычно использует технику щипка. Пациента просят закрыть глаза. Гладкими щипцами захватывают лишнюю кожу до тех пор, пока ресницы не начнут поворачиваться вверх. Это и будет максимальное количество, которое можно безопасно удалить.
В целях безопасности граница надреза должна проходить не ближе 1 см от нижней границы надбровных дуг. Это предотвращает избыточное удаление, которое способно вызвать лагофтальм, а также предотвращает смещение бровей вниз в результате манипуляций.
Это может быть тот случай, когда человеку с птозом бровей проводят блефаропластику верхних век без бровопексии. Толщина кожного покрова увеличивается по мере приближения к бровям и лбу и создание соединения между тонкими покровами верхнего века и более толстыми у бровей приводит к неравномерному закрытию. Проведение надреза слишком близко к переносице нередко приводит к образованию рубцовой полосы. Боковое расширение разреза за край глазницы также приводит к более заметному рубцу. Послеоперационный рубец также будет слишком заметным, когда надрез сделан слишком близко к волоскам бровей.
Поле разметки врач мягко надавливает на глазное яблоко, чтобы определить выпячивание жировых карманов. Местоположение и количество подбровного жира очень важно определить для правильного хирургического контурирования верхнего века. Это особенно актуально при отсутствии одновременной подтяжки бровей. Врач также обращает внимание на выпячивание или выпадение слезных желез.
Обезболивание
Чаще всего при верхней блефаропластике используется местная анестезия. 1-2 мл анестетика вводят подкожно. Важно использовать достаточное количество агента для анестезии и гемостаза, но не больше, чем необходимо, поскольку объем анестетика мешает оценивать контуры структур верхнего века.
Когда необходимо контурировать веко или подбровные жировые отложения, в них вводится дополнительный местный анестетик, после того как они обнажаются хирургическим путем. Это необходимо, поскольку первоначальные инъекции не обеспечивают адекватного проникновения препарата через орбитальную перегородку.
Местная анестезия при блефаропластике верхних век иногда дополняется регионарной (блокадой периферических нервов) или общим внутривенным наркозом. В этом случае используется блокада лобного или надглазничного нерва. Но регионарная анестезия редко требуется для косметической блефаропластики верхних век.
Цели использования внутривенных препаратов для наркоза заключаются в уменьшении дискомфорта, вызванного инъекцией местного анестетика, снижении беспокойства и усилении интраоперационной и послеоперационной анальгезии. Дополнительным преимуществом этих средств можно считать амнезию.
Иссечение кожи и избытка круговой мышцы
Чаще всего при блефаропластике верхних век используются традиционные хирургические инструменты, но вместо стального скальпеля сейчас все чаще стали использоваться такие современные средства, как лазерные или радиочастотные скальпели. Избыток кожи удаляется либо отдельно, либо вместе с частью или всей подлежащей круговой мышцей.
На основании предоперационной оценки, если врач определил, что есть необходимость:
- в удалении подбровной жировой клетчатки;
- коррекции птоза;
- модификации межбровных морщин;
- или подтяжке слезной железы;
он корректирует план операции так, чтобы выполнить эти манипуляции через тот же разрез. После рассечения круговой мышцы хирург идентифицирует орбитальную перегородку. Самый безопасный доступ к глазничной перегородке находится чуть ниже ее прикрепления к маргинальной дуге, где нижележащий мышечный слой, с меньшей вероятностью будет поврежден при агрессивной резекции перегородки.
Иссечение параорбитальной жировой клетчатки
На верхнем веке имеются 2 жировых кармана — один центральный, а другой носовой (медиальный). Когда на глазное яблоко оказывается легкое давление, жировая ткань выпячивается через вскрытую перегородку. Медиальное жировое тело имеет кремово-желтый, почти белый цвет, который узнаваем и отличается от более темного желтого цвета центрального жирового тела.
Анестетик дополнительно вводится под капсулы орбитального жира. Их вскрывают и подушечки подрезают, чтобы сформировать желаемый контур. Гемостаз (остановка кровотечения) — важный этап в удалении липоидной ткани. Его можно добиться с помощью зажима или осторожного прижигания по мере надрезания или удаления структур. В одном из методов можно использовать небольшой кровоостанавливающий зажим для захвата лишней ткани, которая будет удалена. Ткань перед зажимом удаляется с помощью лезвия № 15, а перед снятием зажима для гемостаза используется биполярная коагуляция.
Другая техника заключается в том, что основание жирового тела может быть подвергнуто биполярной коагуляции без пережатия, если особое внимание будет уделено полному прижиганию культи. Хирургу при этом нужно внимательно следит за признаками кровотечения, которое способно стать причиной орбитального кровоизлияния.
Все удаляемое сохраняется и маркируется в зависимости от стороны и местоположения, чтобы хирург мог сравнить количество удаленного материала и с правой стороны, и с левой. Иногда при проведении блефаропластики верхних век жировую ткань перемещают, а не удаляют, чтобы сгладить контур складки.
Наложение швов
При проведении блефаропластики верхних век различные техники закрытия разреза, и различные материалы для обеспечения прилегания краев шва.
Обычно при выполнении блефаропластики верхних век используются нерассасывающиеся нити — нейлон или полипропилен. Но применяется и быстро рассасывающийся шовный материал. Рассасывающийся материал устраняет дискомфорт при снятии швов. Тканевые клеи также могут использоваться с этой целью. Все швы снимаются через 5–7 дней.
Когда хирург хочет изменить или подчеркнуть складку, используется супратарзальная техника фиксации швов для создания сцепления между кожей и подлежащими тканями. Это достигается путем прикрепления подкожной клетчатки в нижней части разреза к апоневрозу леватора.
Другой метод представляет собой матрацный шов на всю толщину через кожу, мышцу, апоневроз леватора и конъюнктиву, а затем обратно. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что наложение медиального внутрикожного шва изнутри, а не снаружи снижает риск абсцесса и воспаления раны.
Исследователи обнаружили, что при последующем наблюдении в течение 1 недели частота медиальных абсцессов составила 13,3% для внутреннего шва по сравнению с 40% для наружного. При этом покраснение и отек также значительно реже наблюдались при внутреннем варианте.
Послеоперационный уход и профилактика осложнений
Осмотр проводят на следующий день, чтобы оценить отек и убедиться, что глаз мягкий без каких-либо признаков кровотечения. Пациенту показывают, как ухаживать за ранами. Инструктируют как поддерживать чистоту и сухость рубца, осторожно проводя по его линии ватным аппликатором, смоченным в разбавленном растворе перекиси водорода. В это время решаются любые дополнительные вопросы или проблемы. Последующий осмотр делают через 5-7 дней для снятия швов.
Сразу после блефаропластики на шов наносится глазная мазь с антибиотиком. Ледяные компрессы используются в течение 48 часов по 20 минут в час в состоянии бодрствования. Кожные покровы ежедневно очищают, а на шов перед сном наносят мазь с антибиотиком в течение 5 дней. Небольшие отеки относятся к нормальным явлениям после блефаропластики, а холодные компрессы помогают свести их к минимуму и уменьшить дискомфорт.
Обычно после операции назначают простые анальгетики, такие как парацетамол. Рекомендуется избегать поднятия тяжестей, резких наклонов и напряженных занятий спортом в течение 2 недель. Принимать душ разрешается на следующий день. Полностью возобновить нормальную деятельность допустимо через 2-3 недели.
Возможные осложнения
Может сложиться неправильное представление о том, что косметическая блефаропластика — это быстрая, простая и не имеющая осложнений процедура. Это так и выглядит со стороны при правильном планировании, адекватных навыках врача и хорошем отборе кандидатов. Однако неудовлетворительные результаты и неожиданные осложнения все же случаются.
Кровотечение в ретроорбитальное пространство нередко приводит к развитию такого состояния как острый компартмент-синдром. Это требует неотложных действий. Швы снимают, гематому эвакуируют. При наличии активного кровотечения повторно исследуют рану для поиска источника кровотечения. Если эти мероприятия не устраняют синдром компартмента, могут быть выполнены латеральная кантотомия и кантолиз.
Инфекции после такой процедуры очень редки. Однако, когда они все же возникают, необходимо немедленное реагирование и лечение соответствующими антибиотиками. Рану вскрывают, дренируют, а любые некротические ткани очищают.
После блефаропластике сильных болей не ожидается. Мягкий анальгетик обычно достаточен для контроля послеоперационного дискомфорта. Если же после операции присутствует неконтролируемая боль, срочно проводится обследование для определения источника боли.
В ближайшем послеоперационном периоде есть вероятность возникновения легкого лагофтальма, который лечится увлажняющими глазными каплями и мазями.
Тяжелый лагофтальм — следствие избыточной резекции тканей, рубцевания орбитальной перегородки, избыточного продвижения леватора или необычного сокращения рубца. В этом случае может потребоваться повторная операция, чтобы избавиться от прилегания перегородки к рубцовой ткани.
Блефароптоз — редкое осложнение, которое способно возникнуть вторично из-за непреднамеренного повреждения леватора во время процедуры. Хирургическое восстановление требуется, если птоз сохраняется более 6 месяцев. Временный механический птоз иногда обнаруживается вторично по отношению к отеку или гематоме.
Экстраокулярный мышечный дисбаланс (диплопия) — возникает в результате непреднамеренного повреждения мышечных волокон во время удаления медиального жира.
Асимметрия складок век нередко становится результатом плохого предоперационного планирования.
Заключение
Блефаропластика — сложная процедура как с точки зрения хирургии, так и с точки зрения удовлетворенности пациентов. Важность «первого выслушивания и понимания ожиданий пациента» более важна в контексте блефаропластики, чем при других операциях.
Потенциальный кандидат на блефаропластику должен быть проинформирован о конечной цели достижения баланса внешнего вида лица с возрастом человека, о возможных осложнениях, о том, сколько держится блефаропластика верхних век и какие изменения произойдут через 3 года, 5 или 10 лет после блефаропластики. Чем больше времени тратится в дооперационном периоде на консультирование, тем меньше послеоперационного времени уходит на объяснение полученных результатов.
